Medizinischer Fragebogen

Damit wir uns ein Bild über Ihren Gesundheitszustand machen können, bitte die Fragen unten ausfüllen.

Bitte teilen Sie uns noch mit für welche Leistung Sie sich Interessieren.

Wurden Sie in den letzten 12 Monaten im Krankenhaus behandelt?
Leiden Sie derzeit an einer Krankheit, Verletzung oder unter Schmerzen?

Vielen Dank!